В отрасли всегда велась дискуссия относительно понимания и определения термина «высокая стоимость» в отношении высокостоимостных медицинских расходных материалов. До июля 2019 года Генеральный офис Государственного совета издал «Уведомление о плане реформы управления высокостоимостными медицинскими расходными материалами» (Guobanfa [2019] № 37), в котором было установлено, что «под высокостоимостными медицинскими расходными материалами понимаются изделия, непосредственно воздействующие на организм человека, имеющие строгие требования к безопасности, широко применяемые в клинической практике, обладающие относительно высокой стоимостью и создающие значительную финансовую нагрузку для населения». Кроме того, в документе уточнялось, что под «высокой стоимостью» подразумеваются высокая закупочная цена, высокая терапевтическая ценность и высокий уровень риска соответствующих изделий. До введения политики централизованных закупок по объёму эти три характеристики — высокая стоимость, высокая терапевтическая ценность и высокий уровень риска — находились во взаимосвязи «гармонии»; после внедрения указанной политики их взаимосвязь приобрела характер «или».
В целях повышения уровня управления и эффективности оплаты медицинских расходных материалов в рамках системы обязательного медицинского страхования в июне 2021 года Канцелярия Государственного совета опубликовала «Мнение о содействии высококачественному развитию государственных больниц» (Гоубаньфа [2021] № 18), в котором тонкое управление дорогостоящими медицинскими расходными материалами рассматривается как важная составляющая «повышения новой эффективности высококачественного развития государственных больниц». В июле 2022 года Национальная комиссия по здравоохранению и Государственное управление традиционной китайской медицины совместно разработали «Показатели оценки высококачественного развития государственных больниц (в экспериментальном порядке)» и «Показатели оценки высококачественного развития государственных больниц традиционной китайской медицины (в экспериментальном порядке)» (далее — «Показатели оценки»), которые позволяют оценивать достижения медицинских учреждений в области структурной оптимизации, инноваций и повышения эффективности на основе двух количественных показателей: «доля доходов от медицинских услуг (за исключением доходов от лекарственных средств, расходных материалов, а также исследований и анализов) в общем объёме доходов от медицинской деятельности» и «индекс затрат на единицу объёма», что отражает уровень тонкого управления дорогостоящими медицинскими расходными материалами в больнице. В мае 2023 года Национальное управление по обеспечению медицинским страхованием опубликовало «Уведомление о надлежащем осуществлении управления оплатой медицинских расходных материалов в системе обязательного медицинского страхования (проект для общественного обсуждения)», которое в дальнейшем будет стимулировать медицинские учреждения повышать уровень внутреннего тонкого управления за счёт продвижения единых классификации и кодирования медицинских расходных материалов, уточнения перечня расходных материалов, подлежащих оплате по системе обязательного медицинского страхования, постепенного внедрения управления расходными материалами на основе их общих наименований, а также усиления контроля за допуском расходных материалов к оплате по системе обязательного медицинского страхования. Ввиду широкого ассортимента дорогостоящих медицинских расходных материалов, наличия сходных функций при значительных различиях в ценах, а также одинаковых клинических показаний при индивидуальных особенностях их применения пациентами, задача тонкого управления такими материалами представляет собой чрезвычайно сложную проблему. Хотя с точки зрения нормативно-правового регулирования в июне 2021 года Национальная комиссия по здравоохранению и Государственное управление традиционной китайской медицины совместно опубликовали «Уведомление о введении Методических указаний по управлению медицинскими расходными материалами в медицинских учреждениях (в экспериментальном порядке)» (Говэйифа [2019] № 43), содержащее чёткие и подробные требования к внутреннему управлению расходными материалами в медицинских учреждениях в отношении организационной структуры, распределения кадров, содержания управления (отбор, закупка, приёмка, хранение, применение, распределение и клиническое использование) и мер управления (мониторинг, оценка, информационное развитие и надзорное управление). Однако с точки зрения практической реализации политики управление дорогостоящими медицинскими расходными материалами неизменно остаётся ключевой и одновременно сложной задачей для медицинских учреждений, направленной на углубление их содержательного развития.
Четыре аспекта совершенствования управления высокостоимостными расходными материалами, рассмотренные в данной статье, в основном касаются их клинического применения. Это требует взаимодействия медицинских подразделений (включая контроль качества), органов медицинского страхования (в том числе по вопросам ценообразования), отделов медицинской инженерии (или закупок материалов) и других структур для анализа и решения конкретных проблем. В настоящей статье также будут проанализированы и предложены рекомендации по вопросам, наиболее часто возникающим в процессе управления медицинскими расходными материалами, с точки зрения надзора за использованием средств фондов медицинского страхования. 1. Возможность правомерного начисления стоимости высокостоимостных медицинских расходных материалов напрямую влияет на внедрение и клиническое применение новых медицинских технологий, особенно на инновационное использование более точных, малоинвазивных и безопасных диагностических и лечебных методик, обусловленных новшествами в основных материалах (обновлениями и модификациями). Проблема тарификации высокостоимостных расходных материалов непосредственно связана с управлением соответствующими новыми медицинскими технологиями. Несмотря на то что регулирующие органы различных регионов постепенно вводят «Перечень подлежащих оплате медицинских расходных материалов», ограниченный охват перечня и бесконечное появление новых расходных материалов вследствие развития медицинских технологий делают особенно важным обеспечение соблюдения нормативных требований при начислении платы за высокостоимостные медицинские расходные материалы; это также одна из наиболее частых проблем, выявляемых в ходе контроля за использованием средств фондов медицинского страхования. Её проявления: начисление стоимости расходных материалов без какого‑либо основания путём «навязывания» или «перекладывания» платежей; при наличии установленных оснований — «неправильное начисление», «пропуск начисления», «двойное начисление» и т. п. вследствие ошибок в исполнении.
Рекомендации по совершенствованию управления медицинскими учреждениями: 1. Упреждать риски и укреплять контроль на источнике. Перед проведением переговоров о ценах на расходные материалы в рамках госпитальных закупок департаменту по управлению ценами следует заблаговременно включаться в процесс при одобрении соответствующих новых медицинских технологий. В соответствии с процедурой одобрения технологий клиническому подразделению и заинтересованным службам необходимо чётко разъяснять, относятся ли данные изделия к категории платных расходных материалов.
2. Применять двойной подход для повышения эффективности управления некоммерческими расходными материалами. С одной стороны, необходимо качественно осуществлять ценообразование и подачу заявок на установление тарифов по новым медицинским услугам, используя надёжные данные калькуляции затрат и результаты внутрибольничной оценки медицинских технологий (Min HTA) для содействия утверждению тарифов на коммерческие медицинские расходные материалы. С другой стороны, следует организовать управление распределением затрат на некоммерческие расходные материалы, разработать план учёта затрат с учётом особенностей конкретного изделия и достичь согласия с клиническим подразделением и департаментом управления эффективностью, чтобы избежать «неправильного начисления, пропуска начисления и двойного начисления» вследствие несогласованности требований и их исполнения.
2. Согласно подходу к управлению логистикой и складским хозяйством, расхождение между данными учёта запасов и продаж объясняется тем, что в течение определённого периода количество поступивших товаров (объём закупок) равно сумме использованных товаров (объёму потребления или объёму выставления счётов) и остатка на складе. После активного внедрения системы UDI (уникальная идентификация расходных материалов) совместно с расчётами по QR‑коду медицинские учреждения в основном способны решить проблему несоответствия между учётом запасов и продажами при управлении высокозатратными расходными материалами. Однако по мере дальнейшего развития централизованных закупок расходных материалов и интеграции национальных и провинциальных альянсов, а также альянсов медицинских учреждений, в условиях, когда всё становится поддающимся «интеграции», цены на высокозатратные медицинские расходные материалы неизбежно снижаются — как правило, более чем на 50%. В отношении расходных материалов, для которых уже не характерны высокие цены, встаёт вопрос о том, каким образом нести расходы, связанные с внедрением принципа «один товар — один код» и процедурой кодирования. Иными словами, с точки зрения управления затратами внутри стационара, если цена падает до уровня, при котором она перестаёт покрывать расходы на кодирование, такие материалы следует относить к категории обычных расходных материалов и вести их учёт и управление соответствующим образом. Однако с позиции управления клиническими рисками эти изделия по‑прежнему остаются «высокозатратными расходными материалами» и требуют соблюдения требований по принципу «один товар — один код» в рамках отслеживания клинического использования и оценки качества. Для медицинских учреждений с прочной финансовой устойчивостью и высокими операционными возможностями выбор решения «один товар — один код + расчёт по сканированию кода» по‑прежнему остаётся оптимальным. Именно это является основной причиной возникновения «расхождений между учётом и фактическим состоянием» в небольших и средних медицинских учреждениях, поскольку необходимо учитывать соотношение «затраты — результат» с точки зрения функционирования больницы.
Если ни руководство, ни исполнители не допускают намеренной «ошибки» с субъективной точки зрения, но ошибка всё же происходит, следует рассматривать пути её устранения и совершенствования системы с позиции институционального дизайна. Рекомендации: 1. Внедрить в управление запасами концепцию «порога допустимой погрешности», аналогичную подходу в управлении лекарственными средствами, и установить пределы допустимых отклонений (например, по количеству или стоимости — в пределах 2‰). С одной стороны, это соответствует объективным особенностям естественного износа при клиническом использовании, а также разнице между моментом учёта запасов и моментом выставления счётов в клинических подразделениях. Ведь управление медицинскими расходными материалами в больницах имеет как сходства, так и различия с управлением складами товаров, ориентированных на рыночный спрос. Даже если управление расходными материалами в больницах стремится к нулевому уровню запасов при помощи сторонних логистических операторов, клинические отделения всё равно вынуждены хранить определённые объёмы расходных материалов для экстренного использования. С другой стороны, это также даёт больницам пространство для повышения эффективности собственного управления.
2. «Несоответствие учёта расходных материалов» скорее напоминает симптомы заболевания пациента, нежели его причину. Только выявив коренные причины этой несостыковки — будь то «начисление платы за обмен расходными материалами», «совместное использование одноразовых расходных материалов» или отсутствие ясности в расчётах по финансовым счетам — можно адресно решать возникающие проблемы и повышать уровень управленческой дисциплины. Согласно статье 38 Положения о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования, к сфере регулирования в части взыскания или применения мер воздействия со стороны фонда медицинского страхования относится лишь ситуация, связанная с «обменом платы за расходные материалы». По другим причинам рекомендуется передавать соответствующие материалы в органы здравоохранения либо в службы финансового аудита для принятия мер административного характера, что позволит эффективно реализовать функции контроля со стороны системы медицинского страхования и добиться максимального результата при минимальных затратах для медицинских организаций.
3. Использование высокостоимостных медицинских расходных материалов вне рамок действия регистрационного свидетельства на медицинское изделие в настоящее время является наиболее сложной и проблемной задачей в сфере управления расходными материалами, поскольку связано с вопросом соответствия (согласованности) объема действия регистрационного свидетельства на продукт клиническим показаниям. В августе 2021 года Государственное управление по регулированию рынка опубликовало «Меры по управлению регистрацией и учётом медицинских изделий», которые ускорили процедуру одобрения новых и клинически крайне необходимых медицинских расходных материалов за счёт внедрения «инновационных процедур регистрации», «приоритетных процедур регистрации» и «экстренных процедур регистрации». Однако для удовлетворения потребности в быстром выводе на рынок сфера действия регистрационного свидетельства на большинство медицинских изделий III класса (медицинских расходных материалов) оказывается уже не только меньше, чем в зарубежных регистрациях, но и меньше, чем постепенно расширяющиеся показания в клинической практике. Автор считает (предлагает): 1. Медицинским учреждениям следует ужесточить процедуры одобрения клинического применения новых медицинских технологий (один пациент — одна экспертиза — один случай — одна партия), эффективно задействовать работу внутрибольничного комитета по управлению медицинскими технологиями и этического комитета, а клинические подразделения должны строго придерживаться установленных показаний, обеспечивая тем самым медицинскую безопасность. Одновременно медицинским учреждениям необходимо наладить сотрудничество с предприятиями и использовать объективные данные клинического применения в качестве основы, чтобы стимулировать компании максимально расширять область применения продукции, указанную в регистрационном свидетельстве на медицинское изделие.
2. Если в ходе осуществления надзора за использованием средств фонда выявляются соответствующие нарушения и подтверждается наличие факта «обмена расходных материалов по цене или возмещения их стоимости», в отношении виновных лиц должны быть применены соответствующие меры административного воздействия в соответствии с «Положением о надзоре и управлении использованием средств медицинского страхования»; в противном случае указанные материалы направляются в органы рыночного надзора для принуждения предприятия к усилению управления и скорейшему расширению перечня видов применения продукции, указанного в регистрационном свидетельстве на медицинское изделие, что позволит коренным образом решить данную проблему. В случае нарушения прав пациентов соответствующие материалы передаются в органы управления здравоохранением или органы санитарного надзора для усиления и совершенствования внутреннего управления больницей с позиции управления медицинскими технологиями.
4. Содействие рациональному использованию высокозатратных медицинских расходных материалов в клинической практике, снижение финансовой нагрузки на пациентов и предотвращение неэффективного расходования средств системы медицинского страхования — это постоянная задача, стоящая перед системой усовершенствованного управления расходными материалами в медицинских учреждениях. С момента запуска реформы методов оплаты медицинской помощи в 2019 году подход пакетной оплаты вынудил медицинские организации усилить внутренний контроль затрат, оценку качества и другие меры внутреннего управления, обеспечивая баланс между избыточным и недостаточным оказанием медицинской помощи. Таким образом, рациональное использование высокозатратных медицинских расходных материалов зависит от разработки и внедрения стандартизированных клинических путей; также оно опирается на систему учета затрат и распределения результатов в рамках пакетной оплаты; кроме того, важную роль играют мониторинг данных об использовании расходных материалов и механизмы оценки качества и эффективности.
Только укрепляя информационно‑технологическую инфраструктуру, больница Хуашань сможет реализовать стратегию трёхстороннего подхода. При этом следует отметить, что, хотя развитие информационных технологий активно продвигается в рамках таких направлений, как стандартизация системы медицинского страхования и внедрение единых списочных расчётов, а среди руководителей медицинских учреждений уже сформировано соответствующее понимание, остаётся немало возможностей для совместной работы специалистов в области здравоохранения, медицинского страхования, управления материальными ресурсами и информационных технологий — чтобы улучшить и довести до совершенства взаимосвязь данных различных подсистем управления в госпитальной системе HIS, обеспечить их интеграцию с клиническими данными диагностики и лечения, а также, на основе оценки клинических показаний, добиться более эффективного и точного регулирования политики начисления и возмещения расходов.
19 мая 2023 года Исполнительное заседание Государственного совета утвердило Основные положения по усилению систематического надзора за использованием средств медицинского страхования. В условиях, когда контроль за расходованием средств медицинского страхования приобретает форму общенациональных выездных проверок, медицинским учреждениям прежде всего необходимо решить вопросы, касающиеся «красной линии» и «нижней границы», связанные с мошенничеством и страховыми махинациями — в частности, осуществлять деятельность в соответствии с законом, взимать плату в установленном порядке и вести надлежащий учет финансовых поступлений. По мере того как соответствующие нормативные акты будут приводиться в более строгий порядок, вопрос о медицинских расходных материалах, тесно связанном с управлением медицинскими технологиями, постепенно приобретёт всё большую актуальность. Учитывая сложность классификации медицинских расходных материалов и многообразие проблем их управления, достижение высокоточного и комплексного управления этими материалами неизбежно окажется длительным и непростым процессом.